骨粗鬆症（骨粗しょう症）
写真は骨粗しょう症で円背（背骨がつぶれた）方60才女性のＸ線写真 ６０才ですでにこういう方がかなりいる。
1.骨粗鬆症の一番の問題は死亡あるいは痴呆になること
背骨が曲がったり、腕が些細なことで折れるのも困るが一番困ることは大腿骨頚部骨折をおこし、寝たきりになる結果、多くの方が死亡したり、運良くまのがれてもかなりの方が痴呆症になります。
・米国の調査では大腿骨骨折の方の24％が１年以内に死亡します。（寝たきりによって引き起こされる肺炎が原因のことが多い）
・痴呆症の原因でも骨粗鬆症によるものが20％もあると言われております。
★かなり多くの医師、それに国民も’たかが骨’と考えていた！
★65才女性の50％は骨粗鬆症になっている！★
2.骨粗鬆症（骨粗しょう症）は女性の病気。この病気のほとんどが女性です。
男性にも起こりえますが、よほど高齢にならない限りおこらず、問題となる多くは女性です。
老健や特養等で背中の曲がっていない女性を見つけるのが難しいくらい多くの方が罹り、とくに女性は閉経後間もなくから、つまり比較的若い年齢から発症します。
★若い人とは違い、骨折するとなかなか骨はくっつきません。なにせ骨自体がスカスカ（粗）なのですから、難渋するのは容易に想像できます。土台となる骨が悪いので、たとえ金属で固定してもすぐにゆるんでしまうことが多い。まさに「糠に釘」！
★★★なぜ、男性に少ないか？
女性と違い、男性の男性ホルモンは高齢後には徐々に減ってきますが、比較的保たれています。その男性ホルモンの一部が各組織で女性ホルモンに変換されます。その変換された女性ホルモンが男性の骨を維持していることが最近の研究から分かってきました。もちろん、元々の骨組みが丈夫なこともありますが、それだけでは説明がつかないこの病気の男女差はこんなところにあります。
人間の最大骨量は１６〜２０才にあると最近分かってきております。上のグラフにもあるようにこの最大骨量を増やすことと、閉経後急速に減少する骨密度をいかに抑えるか、この２点が骨粗鬆症予防の鍵です。
若いうちにダイエットをし過ぎれば老後に必ずひびきます。何事もほどほどに。４０才くらいまでは一定を保ちますが、閉経を迎えた後の１０年は骨密度は急速に減少します。エストロゲンが出なくなると若い頃のようにカルシウムの吸収ができにくく、取っても取っても便や尿に出ていく状態になってきます。
最大骨量の大きい人は多少失われても骨粗鬆症にはなりませんが、元々少ない人が閉経を迎えた後が恐いのです。一度自分の骨密度を測りましょう。ところで骨は骨格として姿勢を保つ機能だけでなく、カルシウムの貯蔵庫としての働きがあります。
体の中のカルシウムの９９％が骨にあり、血液中のカルシウム濃度を一定に保つために常に骨からカルシウムが供給されています。
ではなぜカルシウムが血液中に一定量必要なのでしょう。それはカルシウムなしで人間は生きてゆけないのです。筋肉を動かすにも頭を使うにも何をするのにもカルシウムが必要なのです。
若い間は需要と供給のバランスがとれていて骨にある貯金を使わなくても生きていけますが、閉経を過ぎるとそのバランスがくずれ貯金をつぶしての生活に入ります。そこで若い頃の貯金つまり最大骨量が大事なのです。
”血液検査でカルシウムが正常だから大丈夫”などという愚かなことはもう言わないでください。骨粗鬆症の人の血液のカルシウム濃度は正常値を示すことはお分かりいただけたでしょうか。
この正常値を保つために骨はどんどん貯金を減らします。こうして骨がスカスカになる人が骨粗鬆症です。このバランスを崩す原因はエストロゲンの不足です。
骨は骨芽細胞といって骨をつくるほうと破骨細胞という骨をとかすほうがあり絶えず新陳代謝をしています。エストロゲンは破骨細胞を押さえ、骨芽細胞を頑張らすという理想的なかたちでまた腸からのカルシウムの吸収を高めて骨密度を増やします。
しかし、女性ホルモンエストロゲンを投与しても骨量増加のない方が6.4％いるとされています （東京女子医大太田博明先生）Non Responder
上のグラフ(Lancet 1,1981)は閉経後何もしない群とエストロゲン投与群での骨量の比較です。無治療ですと閉経後１０年で平均２０％の骨量が減少します。このグラフでもたった３年で両者の差は１０％に及びます。これが５年１０年続けばその差は明らかです。
しかし、これほど骨に効果のあるエストロゲンもすっかりできあがってしまった骨粗鬆症には効果がおとろえます。できるだけ閉経１０年以内に使い始めた方がより効果があるので５０代６０代の方は是非、骨密度を測って、減少している方はエストロゲンを思い出してください。最近ではビスホスホネート製剤もあります。
上の図はAnn.Intern.Med.1995 Osteoporotic Fractures Research Groupというグループによる9704名の閉経後非黒人（白人＋東洋人）女性における調査。
未使用者を1.0としたときのホルモン使用者の骨折率で、大腿骨骨折は現在の使用者は0.6、前腕骨は0.39。閉経直後からのホルモン使用者は両方とも0.29と骨折が減るというデータです。
女性ホルモン使用群の骨折率が非使用者と比べずっと少なく、このような大規模疫学調査からHRTが骨粗鬆症治療のスタンダードでありました。米国の骨粗鬆症のホームページ（National
Osteoporosis Foundation)、それにメルクマニュアル（医学のスタンダード書）では 日本で売れ筋の薬は食品として勧められています。
・カルシウム、ビタミンＤは必須栄養素です。それに運動は骨維持には非常に大事です。ただ、下に述べていますが、日本のビタミン剤は栄養剤の割には一桁値段が高い！
★★健康な方はこれで十分なのですが、骨密度が高度に減ってきている方にはこれだけでは対処できません。しかし、日本では’歳だから仕方ない’と諦められる、あるいは上記のカルシウムとビタミン剤が出されているのが現状でした。
カルシウムは乳製品に、ビタミンＤは卵黄、魚、レバー、海草にそしてビタミンＫは納豆に多く含まれています。それがどうしても摂取出来ない方には薬があります。米国ではこの種の薬（ビタミン剤等）は保険適応剤ではなく、マーケットストアでお安く求められます。Supplement
あるいはビタミンＤ添加牛乳もあるようです。（日本では法律的にしばりがあるのかもしれません。）
★予防して骨折を防ぐのにかかったコストと、実際骨折してからの医療費の比較はもちろん欧米では計算されております。その結果予防するほうがずっと安上がりだと分かっております。日本でのシュミレーションではＨＲＴホルモン補充で骨折が50％減って浮いた金額からＨＲＴにかかるコストを引くと約6000億円という推計があります。
内訳は大腿骨骨折の場合１骨折当たり120万円の医療費と、退院後１年間に150万円の社会的費用がかかります。骨折しなければ,
一人当たり１年間270万円も浮くのです。骨粗鬆症の方は1000万人おりますが、すべての方が骨折するわけではありません。
しかし、なんらかのかたちで医療機関のお世話になるものと思われますし、寝たきりで一番の問題となる大腿骨頸部骨折は年間９２,０００件と調査報告されています（この方々の２４％が１年以内に死亡する）。
2700000円Ｘ92000人＝2484億円 大腿骨骨折だけでも毎年新たな医療・介護費がこれだけ増えます。
★日本で市販されている女性ホルモンプレマリンは一日13円 黄体ホルモン32円、効果はありますが、日本では骨粗しょう症治療薬としての適応がありません。更年期障害などの適応はありますが、長期使用では少し乳癌にかかり易くなります。
ダイドロネル（ビスフォスフォネート剤） 87円（１日換算）これは効果のある薬で保険適応もあり、ホルモン嫌いの日本人にはもってこいの薬ですが、軽度の胃腸障害と服用方法が変わっており（２週内服後３月休む）あまり普及しておりません。
ようやく、H13.9月,米国で使われているビスフォスホネート剤、アレンドロネート（フォサマックorボナロン）がやっと登場しました。160円（１日）
リセドロネート（ベネットorアクトネル）160円。
これら薬の登場で日本の骨粗しょう症治療が変わる可能性がありますが、副作用で胃腸障害、じんましんが出ることが時々あります。
この系統の薬は非常に骨の状況が悪い人に使用する薬であり、当然ですが、正常な人に使用する薬ではなく、また予防的なものでもありません。最初治療前にこの薬が本当に必要かの診断が大事です。（すでに骨折が背骨にあるとか、全身用骨密度装置で非常に悪いなどそれなりの根拠）
この2剤は起床時空腹で1日1回服用し、飲んだ後30分間は食事や他の薬をとってはいけません。その理由は他の薬剤や食物と一緒に取るとせっかくの薬剤が吸収されなくなります。空腹で内服するので胃腸障害が起こりえます。もし胃腸障害が出ても薬剤の中止ですぐにおさまりますが、どうしてもこの系統の薬が合わない方がおります。強力な胃潰瘍治療薬を前夜に内服しても服用できない方にはエストロゲン（女性ホルモン）あるいは近日発売のエビスタ（SERM)の適応となります。また非常にまれですが、肝機能障害の報告があるので治療中に血液検査を時々行うことになっています。
近い将来週１回だけ内服タイプ、あるいは数か月に1回の注射のタイプのビスフォスホネートが出てきます。
グラフは日本の医療機関で使われている薬の使用頻度（出典は骨粗鬆症学会誌2000.NO3）
世界的にはかなり特殊な使われ方です。下は1998年当時米国の使用状況です。
(現在はビスホスホネートが主流となっております。）
ビタミンＤ剤1μg 132円（一日当たり） 最近、ビタミンDでは骨密度は増えないが、筋力アップに貢献し骨折を防ぐことが再注目されています。
ビタミンK剤 180円、 納豆に多く含まれる。
イプリフラボン 170円 ？
カルシトニン注 215円 効果が低いことが判明しました。痛み止めとしては有効。
日本で骨粗鬆症の保険適応のある女性ホルモン剤
エストリールは46円。弱いホルモンで骨への効果も弱い。
貼付剤エストラダームは80円。この薬は最近ようやく骨粗しょう症の保険適応された。効果はあるが、長期使用でやはり乳癌に若干罹患し易くなる。
残念なことに医師の中にも、骨粗鬆症は単なる「骨の老化」であり、「疾患」ではなく、したがって予防も治療も不必要と考えているものが少なからずおります。この病気の事実を知ればその考えは変わるかも知れません。
もちろん、骨粗鬆症は病的老化で、予防、治療が必要です。
昔のように人生５０年であるなら治療の必要はありませんが。
続発性骨粗鬆症
２次的に骨粗鬆症を引き起こすことがよくあります。
そのうちで最も頻度が多いのがステロイド（副腎皮質ホルモン）性骨粗鬆症です。ステロイドはどの科でも投与される薬です。リウマチの消炎鎮痛剤としてあるいは喘息の吸入剤（これの可能性はかなり低いが起こりえる）、皮膚科でのアトピー、眼科、耳鼻科また婦人科の不妊症、麻酔科でのブロック注射など色々と使用されます。このステロイド剤の利点はもちろんありますが、重篤な欠点もあります。その最たるものが骨粗鬆症。かなりの頻度で起こりえます。たとえ骨密度が正常でもステロイド使用者の場合は同じ骨密度の健常者に比べ骨折し易いのです。でもご安心ください。このステロイド性骨粗鬆症もビスフォスホネートを併用するとかなりの確率で骨折を防ぐことができます。担当医によくお聞きください。もし担当医の骨粗鬆症に関しての認識が低ければその地区の専門家を探して相談してください。この他に甲状腺機能亢進症、透析など腎障害、リウマチなど膠原病はその病気単独でも骨粗鬆症に注意が必要です。
★煩わしい子宮出血や乳癌の心配が無い女性ホルモン調整剤が米国FDA(食品薬品管理局）では認可されています。日本でもSERM(エビスタ) 5/12に新発売されました。新薬は発売後１年間は一回に２週間分の処方しかできませんが、有効な薬です。
エビスタは乳癌発生を未使用者と比べて3分の1に減少させます。（エストロゲンが乳癌発生を増加させるのと対照的に）。ビスフォスホネートと違い服薬の制限が無く、胃腸障害が出ない、またコレステロールが低下するという利点がありますが、欠点もあります。
１．hot flushなどの更年期症状を増悪させること。
２．ビスフォスホネートほどの力が無く、薬剤を中止すると骨への効果がすぐに減弱する。効果を維持させるには継続しなくてはならない。
３．東洋人では非常にまれですが、静脈血栓症の頻度を上げる点などがあります。
骨粗鬆症の診断基準
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簡易な測定法（前腕・かかと・手の指）などの方法もありますが、
これは前腕の測定器
これはかかとでの測定法
これは手の指での測定法
各装置間で測定値の相違が多く、また治療効果の判定など詳しい精度を必要とする場合には末梢骨用は不向きです。
正式には
全身骨密度測定器HOLOGIC社（ＱＤＲ4500Ｗ）主に腰椎と大腿骨測定を約30秒で正確に行います。
現時点で骨密度を一番正確に測定する機器です。この種の機器でのみ、治療薬の効果判定をすることが出来ます。
当院の骨密度装置
下図は婦人科で多く見られる子宮筋腫や子宮内膜症の治療薬の患者さん用パンフレットです。この薬は若い人の女性ホルモンを出さなくし、わざと更年期をつくるものです。すると、筋腫、内膜症は良くなりますが、骨密度が低下するので長期間使用はできないことが書いてあります。
若い人でもエストロゲンが出なくなると骨量が減り、また、月経が再開すれば、元にもどりますが、長期間使用して回復不可能な状態まで使用してはいけないことが、このパンフに書いてあります。
骨にいかにエストロゲンが重要かがうかがえます。
★最近午前中の尿中にどれだけ骨が溶けだしているかを調べる検査が保険適応されました。心配のある方は病医院で是非測定してみて下さい（恐ろしいことにかなりの閉経後女性が高値です）。
骨を溶かさないようにする薬がエストロゲン（女性ホルモン）とビスフォスフォネートで今のところこの２種類だけです。（尿中NTXあるいはデオキシピリジノリンDPDという検査です）・・・
・この検査を簡単に説明すれば、血中にカルシウムを供給するために骨を溶かした後に残る、骨の残骸が出ます。それは尿中に出るのでそれを測定するものです。
検査としてかなりの精度と信ぴょう性があり、どんどん溶けだしている方は危険です。使用薬剤を選択する１番の指標となると期待されています。
最近、尿だけでなく血液でも検査できますが、専門家の間ではどうも尿のほうが信憑性が高いという意見が大多数です。（かなり確実な情報！）
★常識的に中高年になれば新たに骨を作り出す（骨新生）ことには多くは期待できません。そこで、例えて言うならば漏れている蛇口を閉めるのが有効なのは当然で、これを欠いた治療では効果はほとんど望めません。
しかし、残念ながらエストロゲンとビスフォスフォネートの使用が他剤（ビタミンＤやＫ）よりずっと低いのが現状です。
★尿中にたくさん溶けだしている方にビタミン剤では効果ほとんど望めません。。この種の薬はビスフォスフォネートやエストロゲンと併用してこそ効果が出ると考えるのですが。
★家計簿あるいは国の財政と同じです。つまり、無駄な支出を抑えなければ、いくら給料を増やしても（それは残念ながらまず無理）、収支は健全化しないという当たり前のことを言っているのです。
★米国では新しい骨形成促進薬Forteo（主成分は副甲状腺ホルモン剤）が認可されます。この薬はかなり効きそうです。
当院でのDXA骨密度の変化
65才女性 ４月20日には骨密度0.623骨粗鬆症と診断。
この後エストロゲン内服薬使用8か月後12月21日には 骨密度0.704
半年で実に13％骨密度が上昇した。
次はビスホスホネート
61才女性
6/20 QDR0.629が12/27 には0.709 実に12.7％増加。その後も12％増加。
上記２例は各２剤で一番効果が出た症例だが、多くの方が骨密度が増加する。（ただ、両剤ともに反応が見られない方が若干存在します。）
いずれにせよ！
★カルシウムとビタミンでは決して増えない。
従来からのダイドロネル使用群でも半年で最大6％増加しております。
このようなデータからも明らかに骨粗鬆症には女性ホルモンあるいはビスホスホネート中心の治療が必須と考えられます。
★ただ上記２例は腰椎の骨密度測定ではこれほど骨密度が増えて治療効果が現れましたが、残念ながら前腕の測定器ではその効果が出ませんでした。ここが現在の骨粗鬆症診療における重大な問題点です。患者さんは治療効果がなければ治療を中断してしまうのは当然です（本当は骨密度が増えているにもかかわらず）。
わが国で普及している骨密度の機器は大学病院等大病院は全身用機器を使用していますが、残り多くの病・医院は末梢型（前腕、踵、中手骨）を使用し、それで診断しています。ところが機器間の乖離や上記のように末梢では治療効果が現れにくいのです。そこで時々全身用で測定することが必要です。
また骨代謝マーカー検査が測定可能ですが、測定は治療前と投与開始後の２回しか保険では認められておらず、長期の服用が必要な患者に服薬を継続させるには難しい環境にあります。
★★カルシトニン（注射薬）
この注射はよく使用されていましたが、H15.12月骨粗鬆症治療の適応がはずされ、骨粗鬆症による疼痛軽減目的に６か月間だけの適応となりました。骨粗しょう症による疼痛軽減には効果があります。しかし、残念ながら、骨密度増加・骨折予防効果が無いことが判明しました。
★ヒッププロテクター
セーフヒップ ころんだ時に大腿骨頸部を保護するプロテクターです。
当院では骨密度低下が強い方にお勧めしています。着けることにより転倒による骨折を半減させます。ビスホスホネートあるいはエストロゲンでも骨折は半減するといわれていますので、理論的には上記薬剤との併用で未対応者の４分の１に骨折を抑制できる。
より多くの患者さんにこういう大事な情報が伝わるように願っております。
★一番薬剤で効果ある方法は女性ホルモン剤+ビスホスホネート剤の併用です。
うちの小学生の娘に描かせた簡略化した模式図
（骨を浴槽にたとえて、患者さんへ骨粗しょう症治療の簡単な説明に使用している。家計簿や国の財政と同じ！！！）
穴の開いたタイヤに空気を入れる人はいない。まずは穴をふさぐ。
骨粗鬆症の治療も同じです。
出典Clinical Calcium Vol8.No9,1998 白木正孝先生
日本では骨粗鬆症認可薬が多く、使用目的に応じて薬剤をくわしく吟味しないと非効率的に陥りやすいと警鐘を鳴らされている。
★ＨＲＴ(エストロゲン）とビスホスホネートという薬はグラフのように効果があり、外国で承認されていますが、日本では副作用が過剰に心配され人気がありません。副作用もないが、効果も薄く、値段の高い薬が売れるのです。これは他の領域でもよくあります。
★何事にも通じますが、効果があるものには副作用もあります。良いことずくめはないのです。特に薬では常識なのですが。
当院の骨密度装置QDR4500での自動解析では
左図は治療開始前 右図は治療開始後
骨密度が非常に低く機器の自動解析では骨と認められない左図が治療開始６か月で右図のように骨がせり上がってくる！
その治療薬はビスホスホネートあるいはエストロゲンであります。サプリメントでは決してこうはならない！