ご紹介フォーム

● ケーブルテレビに加入されているお客様の情報

お名前
〒
住所	※地番・マンション名・号室までお書き下さい。
電話番号
その他ご連絡先(携帯等)
ご利用頂いているサービス	ケーブルテレビインターネットケーブルテレビ+インターネットセット

● ご紹介いただける方の情報

　　※新たに加入される方の同意を得た上で、ご記入ください

お名前
ふりがな
〒
住所	※地番・マンション名・号室までお書き下さい。
電話番号
その他ご連絡先(携帯等)
ご利用予定のサービス	ケーブルテレビインターネットケーブルテレビ+インターネットセット

● ご連絡方法

現在加入されている方へご連絡
新たに加入される方へご連絡

● ご連絡事項等
　　(弊社からの連絡希望日時（日曜・祝日を除く）などお書きください)